中智公司员工医疗报销申请单

中智服务责任人：***

索赔申请指引：
1、请清楚、完整、正确的填写员工资料（子女请填写出生日期）。参加医保的员工，请提供《北京市基本医疗保险》手册首页复印件。
2、每次门诊（同一天、在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与子女同时索赔时请分别填写本申请书。如有补交前次报销缺少的材料，请单独明确标注，以免遗失。
3、索赔时请提供医疗收据原件，请依据《报销须知》中的要求准备。病历、相应检查报告等资料一般情况只需提供复印件。
4、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。
5、理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴，申报的材料恕不退还。
6、请务必填写索赔收据数量、索赔金额的合计数，并仔细核对金额合计。

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