甲方（名称）：                                 乙方（名称或名字）：

法定代表人签署：                               乙方本人签署：

法定代表人的委托的 ________________委托代理人

代理人签署：                                   法定代理人签署：

甲方盖章：                                     乙方盖章：

日期：     年   月   日                   

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